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Tratamento
( atenção: somente como leitura referencia para leigos )

No tratamento geral devemos dar suporte nutricional (50% a mais de calorias), enzimas pancreáticas e vitaminas, eliminar as secreções do trato respiratório (fisioterapia), controlar as infecções das vias respiratórias, abordagem psicológica e apoio social.
Podemos avaliar a terapia clínica da FC sob vários aspectos: pesquisa-se para o gene anormal a terapia genética; para a proteína CFTR anormal, testa-se uma proteína normal ativando uma forma mutante. O adenovírus modificado tem sido usado experimentalmente para carregar o CFTR e colocá-lo na mucosa do trato respiratório inferior. Tenta-se corrigir o transporte anormal de sal diminuindo a ingestão de sódio. A viscosidade do muco do ducto pancreático melhora-se com enzimas pancreáticas orais e o muco anormal respiratório com percussão toráxica (tapotagem) e fluidificantes do muco tipo N-acetilcisteína ou nebulização com a enzima desoxirribonuclease. A nebulização com a Dornase (Rh DNAse) tem um custo/mês muito alto para os padrões brasileiros (,500). A nebulização com bloqueadores do canal de Sodio (Amiloride) torna-se inviável na prática médica, pois o paciente deve fazer inalação de 2 em 2 horas pelo resto da vida, portanto, é usado somente em pesquisas.
Assim acontece, também, com o ativador do canal do Cloro (urodine trifosfato). Para a infecção por Pseudomonas utiliza-se antibióticos, globulina hiperimune e vacinas. Os corticóides e os antinflamatórios não hormonais diminuem a inflamação. Os pacientes com FC são tratados ambulatorialmente 4 vezes ao ano com antibiótico (Ciprofloxacina), mesmo sem clínica. A bronquiectasia com dano irreversível do pulmão tem como indicação o transplante pulmonar, sendo este tipo de paciente o que melhor se presta a este procedimento. O primeiro transplante com sucesso de coração e pulmão para FC foi feito em 1.985. Hoje, há preferência pelo transplante duplo de pulmão (os 2 pulmões) e coração. Apesar de que 50% morrem em 2 anos (83% de complicações cardio respiratórias, 70% de complicações do transplante, 2% de complicações hepáticas e 8% de outras causas).
No tratamento clínico nasossinusal podemos utilizar anti-histamínicos, descongestionantes, corticóides e antibióticos. Cerca de 40% dos pacientes melhoram com o tratamento medicamentoso. Estes pacientes devem ser seguidos clinicamente e não radiologicamente, pois o tratamento clínico não cura a rinossinusite. O corticóide tópico nasal dá um certo alívio aos sintomas provocados pelos pólipos pequenos e pelo espessamento da mucosa nasal. Os pólipos grandes requerem cirurgia, mas a recidiva é comum.
A presença de pólipos nasais não significa que o paciente necessita ser tratado. Somente quando sintomático é que deve ser intervido. A polipose na FC melhora, mas não cura. Aproximadamente, 10% dos pacientes com FC podem eventualmente requerer tratamento cirúrgico, apesar de que todo tratamento, inclusive o cirúrgico é parcialmente efetivo, nenhum é curativo. Nos Estados Unidos, 4% vão a cirurgia nasossinusal.
Depois da laparotomia para tratamento do ileo meconial, a cirurgia mais comum nos pacientes com FC é a cirurgia da polipose nasal. A cirurgia endoscópica nasossinusal (FESS) é o procedimento de escolha na FC.
A polipectomia simples tem 60% de taxa de recidiva nos 18 primeiros meses. A FESS diminui os sintomas e a taxa de recorrência.
As cinco principais indicações para cirurgia de rinossinusite (FESS) na FC são:
1. significativa obstrução nasal provocada por polipose;
2. rinossinusite crônica que não responde ao tratamento medicamentoso com secreção pós-nasal causando piora da doença pulmonar, apesar de não existir nenhum estudo comprovando uma melhora da função pulmonar depois da FESS;
3. mucocele;
4. dor facial ou cefaléia sem outra causa aparente e que afeta a qualidade de vida;
5. como pré-operatório para cirurgia de transplante pulmonar.
O uso do endoscópio torna mais seguro os procedimentos mais extensos resultando numa taxa de recidiva menor. Em pacientes com rinossinusite crônica sem polipose, com obstrução ostiomeatal, a FESS está indicada para restaurar a drenagem e facilitar a penetração de drogas tópicas nos seios afetados. A maioria dos pacientes requerem mais de um procedimento.
Segundo ROWE JONES e MACKAY (1.996), em 37% dos pacientes operados, os sintomas retornam entre 18-24 meses. A extensão da doença na TC não tem relação com a melhora do paciente. A freqüência da tosse, da halitose e da cefaléia não se alteram com a cirurgia; melhoram a obstrução e a descarga nasal assim como o gotejamento pós-nasal.
MARKS e KISSNER (1.997) concluem que a cirurgia deve ser deixada para o último caso e que, quando executada, seja um procedimento agressivo com esfenoetmoidectomia endoscópica associada com técnicas abertas. Recomenda antibiótico E.V. por longo tempo no P.O. e limpeza da cavidade etmoidal contínua e indefinidamente para otimizar o benefício da cirurgia.
Não existe melhora significativa na função pulmonar dos pacientes submetidos à cirurgia de rinossinusite segundo MADONNA e cols. (1.997).
Ainda, quanto à cirurgia, pré-operatoriamente existe três importantes considerações:
1. Deve-se ter certeza que a função pulmonar está boa. Esses pacientes devem ser medicados e avaliados quanto ao pulmão, antes da cirurgia o estado nutricional deve ser otimizado;
2. Devido à má absorção de vitamina K, eles apresentam problemas de sangramento. Deve ser administrado suplementação vitamínica ADEK e fazer coagulograma regularmente. Além disso, esses pacientes também sangram durante a cirurgia pela inflamação da mucosa;
3. Tratar a polipose por 7 a 10 dias pré-operatoriamente com corticóide oral, desde que não exista contra indicação. Continuar a corticoterapia por vários dias após a cirurgia. Todos os pacientes com FC tratados com corticóide nasal tópico referem melhora dos sintomas nasais. Antibioticoterapia E.V. pré-operatória pode ser necessária.
A vantagem da FESS é conseguir aliviar os sintomas usando a menor cirurgia possível, no menor tempo possível. Nos processos que duram mais de uma hora, a retenção de secreção pulmonar se torna um problema de maior grandeza, causando hipoxemia. Geralmente, o período de maior risco para os pacientes com FC são os primeiros dias após a cirurgia. Uma terapia pulmonar perioperatória agressiva se faz necessária.
Na técnica cirúrgica endoscópica tenta-se estabelecer o mais amplo meato médio e óstio maxilar para posteriores irrigações. Abre-se as células etmoidais anteriores e posteriores, o óstio maxilar e o recesso frontal. O esfenóide somente nos casos em que se evidencia doença na T.C. A metade anterior do corneto médio é ressecada para facilitar o acesso ao óstio maxilar no pós-operatório. Se necessário, faz-se a Septoplastia. O importante é relembrar que a cirurgia completa deve ser realizada em menos de uma hora. O paciente permanece no hospital por 24 hs, ou até sua função pulmonar se estabilizar. Com 10 dias de P.O., inicia-se a irrigação nasal 2 vezes ao dia com solução salina hipotônica com tobramicina e limpeza das crostas. Os pacientes com doença pulmonar avançada são mantidos sob antibioticoterapia oral.
A utilização de cateteres nos seios maxilares para irrigação no pós-operatório não são efetivos, além da extrema dificuldade de se fazer isso em crianças. O que pode ser feito, segundo SCOTT MANNING (1.998, informação pessoal), é irrigar 2 a 3 vezes ao dia o nariz com solução salina tamponada com antibiótico (tobramicina), com resultados satisfatórios.
Atualmente, tanto na Europa quanto nos Estados Unidos, os pacientes com FC raramente vão à cirurgia. Acredita-se que isso ocorre por causa da melhora do tratamento clínico do trato respiratório desses pacientes.
A terapia genética é o tratamento do futuro para a FC.

A antibioticoterapia

A antibioticoterapia contribuiu muito para melhorar a sobrevida de pacientes com fibrose cística, de tal forma que a mediana de vida de 14 anos aumentou para 30,6 anos nos últimos 30 anos. Embora o uso de antibióticos nos últimos 40 anos tenha melhorado muito a sobrevida à infecção endobrônquica por Pseudomonas aeruginosa e doença pulmonar obstrutiva, continua como a principal causa de mortalidade em pacientes com fibrose cística, sendo responsável por 90% dos óbitos.
O uso de antibióticos por via inalatória teve seu reinício na década de 80 e desde então, numerosos estudos têm mostrado ou melhora, ou menor declínio da função pulmonar, de forma que em 1997 a Fundação Nacional de Fibrose Cística apresentou um Consenso sobre o uso de antibióticos inalados no tratamento da fibrose cística.
Os antibióticos são indicados para prevenção, retardo de colonização, tratamento da agudização, supressão da infecção crônica e mais recentemente, tratamento da colonização de via aérea superior em pacientes pós-transplante, para evitar a infecção dos pulmões transplantados.
Alguns estudos têm avaliado a eficácia da terapia inalatória antipseudomonas (Colistin e Tobramicina) para evitar a colonização crônica. Os resultados foram atraso na colonização crônica e menor declínio da função pulmonar.
(Valerius NH et al. Lancet 1991; 338: 725-26.) (Frederiksen B, et al. Pediatr Pulmonol 1997; 23: 330-35) (Wiesemann HG, et al. Pediatr Pulmonol 1998; 25: 88-92)
Pelo menos dois estudos, avaliaram o uso de antibióticos inalados concomitantes ao uso de antibióticos sistêmicos no tratamento da exacerbação pulmonar de pacientes com fibrose cística. Os resultados foram um clearence de Pseudomonas no escarro de 70%, comparados com 41% ao grupo tratado sem antibiótico inalado.
(Schaad RB, et al. J Pediatr 1987; 111: 599-605)
Mais recentemente, Ramsey BW, et al avaliaram o uso intermitente (a cada 28 dias), de Tobramicina inalada (TOBI), em pacientes com fibrose cística, por um período de 24 semanas. Os resultados foram boa tolerância, melhora na função pulmonar, diminuição do número de colônias no escarro e menor risco de hospitalização.
(Ramsey et al. N Engl J Med 1999; 340: 23-30)
Considerando que 80% dos pacientes com fibrose cística são colonizados por Pseudomonas aeruginosa, antibióticos aminoglicosídeos têm sido extensivamente usados nesta população de pacientes. Assim, o FDA americano, recentemente aprovou a comercialização de Tobramicina inalatória (TOBI), especialmente formulada para uso inalatório, em pacientes com fibrose cística e infecções de via aérea por Pseudomonas. (Pediatric Pulmonol, Janeiro 2000)
O principal tratamento pulmonar na fibrose cística é a fisioterapia e antibioticoterapia. Até o momento é consenso que antibióticos deveriam ser usados nos episódios de exacerbação pulmonar. Os antibióticos deveriam ser usados por no mínimo 2 semanas. As doses e formas de administração de antibióticos para o tratamento das exacerbações pulmonares estão publicadas em artigos e capítulos de livros.
(Ramsey BW. N Engl J Med 1996; 335: 179-88; Aitken ML, Fiel SB, Stern RC. Cystic fibrosis: Respiratory manifestations. In: Taussig LM, Landau LI. Pediatric Respiratory Medicine. 1999, pp 1009-1032) (Reis FJC, Damasceno N. Fibrose cística. J Pediatr (Rio) 1998; 74: S76-S94) (MacLusky I, Levinson H. Cystic fibrosis. In: Chernick V, Kendig EL. Kendig’s Disorders of the respiratory tract in children 1999; pp 838-82)
Uma das limitações do tratamento ambulatorial para fibrose cística tem sido a necessidade do uso de antibióticos EV para o tratamento da bronquite por Pseudomonas aeruginosa. O desenvolvimento de quinolonas proporcionou a possibilidade de tratamento ambulatorial e a combinação com amicacina inalada foi efetiva, quando usada por 3 meses, em adolescentes e adultos com fibrose cística.
(Church DA, Kanga JF, KuhnRJ, et al. Sequential ciprofloxacin therapy in pediatrics cystic fibrosis: comparative study vs. Ceftazadime/tobramycin in the treatment of acute pulmonary exacerbations. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 97-105. (Schaad UB, Wedgwood J, Ruedeberg A, et al. Ciprofloxacin as antipseudomonal treatment in patients with cystic fibrosis. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 106-111)

O tratamento da doença pulmonar deve manter uma sequência adequada:

1. Inalação de beta adrenérgicos
2. Inalação de solução salina hipertônica
3. Inalação de Pulmozyme
4. Fisioterapia
5. Inalação de antibióticos
6. Inalação de corticóides ou cromoglicato

Conclusão

A FC, apesar de continuar sendo uma doença genética grave, os avanços na terapêutica clínica, os novos antibióticos mais potentes e os transplantes de pulmão estão conseguindo diminuir a letalidade e aumentar a sobrevida destes pacientes, que hoje já chega aos 40 anos em média.
Com a melhoria do tratamento clínico do trato respiratório, a indicação de cirurgia da rinossinusite caiu de 20% para 4%. Quando necessário, o melhor procedimento é a cirurgia funcional endoscópica nasossinusal.
Os progressos na terapia gênica provavelmente resultarão, no futuro, o controle da FC

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